| ADHD - hyperkinetické poruchy
		     
		
		
      	     
		 
		Článok 
		vyšiel dňa: 30.9. 2005
		
		Zdroj: 
		Zdravotnické noviny 
		
		Praha 
		Hyperkinetické poruchy jsou 
		typickou neurovývojovou poruchou, projevující se od nejútlejšího 
		dětství, predilekčně pak ve školním věku, přecházející v 75 % do 
		adolescence a v 50 % perzistují v dospělosti. Mají výraznou genetickou 
		komponentu a specifické změny v neurobiologických systémech. 
		 "Každý si 
		již někdy všiml umazaného, zbrklého kluka či děvčátka, kterému vše padá, 
		do každého vrazí, na výzvy ani prosby nereaguje, jako by neslyšel(a).
		 Každá, i 
		dobře míněná akce končí nezdarem, ve škole katastrofa, máma se cítí 
		zahanbena, že výchovu nezvládá, i když se svému dítěti maximálně věnuje, 
		prostě těžko zvladatelné dítě.  Málokdo by 
		si řekl, že toto dítě je nemocné a že je nutné je léčit. Jeho problém se 
		jmenuje ADHD." Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN 10) jsou 
		hyperkinetické poruchy rozděleny do dvou jednotek: porucha aktivity a 
		pozornosti a hyperkinetická porucha chování.  Porucha 
		aktivity a pozornosti se projevuje distraktibilitou a obtížným udržením 
		pozornosti, jak v aspektu sluchovém, tak i zrakovém. Hyperkinetická 
		porucha chování je závažnou diagnostickou jednotkou, která je i 
		společensky nebezpečná.    Etiologie
		 
		Hyperkinetická porucha (Attention Deficit Disorder - ADHD) je modelovou 
		poruchou pro interakci mezi faktory genetickými, neurobiologickými a 
		zevními epigenetickými (jak protektivními, tak rizikovými). Etiologie se 
		vysvětluje interakcí vlivů genetických, neurobiologických a vlivů ze 
		zevního z prostředí.  Tyto 
		vytvářejí klinický fenotyp. Zevní (negenetické) faktory tvoří pouze 
		20-30 % hyperkinetické populace u chlapců. Mezi tyto faktory počítáme 
		např. kouření a pití alkoholu v těhotenství, předčasný, protrahovaný a 
		jinak komplikovaný porod, úraz hlavy (zvl. v prefrontální oblasti) - 
		čili perinatální komplikace a úrazy.  V poslední 
		době se předpokládají i vlivy ekologické - zvýšený spad těžkých kovů a 
		radioaktivity, interferující se změněnou aktivitou neurotransmiterů a 
		projevující se sníženým průtokem krve v prefrontální kůře. Genetické 
		faktory jsou vysoce pravděpodobné.  Mnoho 
		výzkumníků dnes věří, že ADHD je polygenetická porucha, vytvářená mutací 
		více genů. Risk vzniku ADHD poruchy u jednovaječných dvojčat je 11-18x 
		větší než u dvojvaječných a příbuzní 1. stupně trpí touto poruchou ve 
		20-25 %. Genetické studie předpokládají, že jedinci s ADHD mohou mít 
		změny v genech kódujících D4 dopaminový receptor (DRD4), nebo dopaminový 
		přenašeč (DAT).  Podle 
		Biedermana je celosvětová prevalence ADHD udávána v rozmezí 3-9 %. 
		Nejčastěji se pohybuje mezi 5-7 % dětí školního věku. Počet dětí s 
		hyperkinetickou poruchou v 1. třídě široce kolísá od 2 do 10 %, podle 
		kritérií DSM IV dokonce až 18 %. Výskyt je častější u chlapců než u 
		dívek, nejčastěji se udává poměr 6:2 (rozmezí až 8:1).    
		Diagnostika  
		 Při 
		vyšetřování hyperkinetického dítěte klinik sleduje tři základní 
		diagnostické okruhy - poruchu pozornosti, impulzivitu a hyperaktivitu. 
		Diagnostická kritéria poruchy pozornosti a aktivity čisté ADHD podle 
		amerického diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM 
		IV): A. I. šest 
		nebo více symptomů nepozornosti, trvajících nejméně šest měsíců, 
		takového stupně, že jsou maladaptivní a neodpovídající vývojové úrovni 
		II. šest nebo více symptomů hyperaktivity a impulzivity, trvajících 
		nejméně šest měsíců, takového stupně, že jsou maladaptivní a 
		neodpovídající vývojové úrovni    Porucha 
		pozornosti (nesoustředěnost, nepozornost)  1. 
		soustředí se na okrajové detaily, 
		pracuje ledabyle s chybami při školních úkolech i při manuální práci a 
		všech ostatních aktivitách  2. 
		neudrží pozornost 
		při úkolu nebo hře  3. zdá 
		se, že neslyší, 
		když mluvíme 
		přímo k němu  4. 
		neposlouchá instrukce, 
		dělá zbrklé, chybné závěry ve školních úkolech nebo při běžných 
		povinnostech (není to výraz opozičního chování nebo chyba v porozumění 
		instrukci)  5. neumí 
		si naplánovat úkoly, 
		pracovní i 
		hravé aktivity  6. vyhýbá 
		se, odmítá, 
		nese nelibě 
		angažování se v aktivitách, které vyžadují mentální úsilí (jako jsou 
		školní a domácí práce)  7. často 
		ztrácí potřebné pomůcky 
		do školy, hračky, sportovní potřeby atd.  8. 
		okamžitě reaguje 
		na zevní 
		podněty  9. často 
		zapomíná na denní aktivity, 
		které má splnit    
		Hyperaktivita  1. často 
		si hraje s prsty na rukou nebo nohou 
		nebo se vrtí na 
		místě  2. často 
		opouští své místo, 
		pobíhá po třídě 
		v době, kdy se očekává, že bude sedět  3. často 
		pobíhá dokola 
		nebo se houpe 
		na židli v situacích, kdy je to nevhodné (adolescenti nebo dospělí mají 
		subjektivní pocit velkého neklidu)  4. neumí 
		si hrát, 
		speciálně ve 
		hrách, které vyžadují klid a ticho  5. stále 
		je "jako na pochodu, 
		jako popoháněn, 
		jako rozjetý"  6. stále 
		se ptá, 
		stále mluví    Impulzivita
		 1. 
		vyhrkne odpověď dříve, 
		než byla dokončena otázka  2. 
		nevydrží čekat, 
		až má na něj přijít řada  3. 
		přerušuje ostatní, 
		vynucuje si pozornost (plete se do konverzace nebo hry)  B. 
		příznaky hyperaktivity, 
		impulzivity nebo nepozornosti zapříčiňující poruchu funkce jsou přítomné 
		před sedmým rokem věku  C. 
		příznaky se vyskytují ve více prostředích 
		( např. doma, 
		při školní práci)  D. musí 
		být stanovena klinicky zřejmá porucha 
		sociální, školní a pracovně profesionální funkce  ADHD je 
		sociálně-psychiatricko-edukativní problém, který je charakterizován 
		poruchou motorického, percepčního, kognitivního a behaviorálního 
		systému. Porucha narušuje školní výkonnost dětí s normálním intelektovým 
		potenciálem, takže jejich špatné výsledky jsou v rozporu s jejich dobrým 
		intelektem.    ADHD je 
		charakterizována:  1. 
		poruchou kognitivních funkcí 2. 
		poruchou motoricko-percepční
 3. 
		poruchou emocí
 4. 
		impulzivitou
 5. 
		sociální maladaptací
   1. 
		Behaviorální exprese kognitivní poruchy se u dětí projeví 
		 poruchou 
		pracovní a verbální paměti, poruchou prostorové představivosti, sníženou 
		schopností vnímat perspektivu, řešit geometrické úkoly.  Neschopností 
		vybrat si z informací to podstatné (porucha selekčního výběru), rozdělit 
		si úkoly, naplánovat postupné kroky, dopracovat se výsledku (porucha 
		sekvencování a realizace plánů). Nedostatečnou motivací, neschopností 
		čekat na odměnu.  Dále se 
		projevuje nedostačujícími sebeinstrukcemi, to znamená, že dítě není 
		schopné si samo určit, co se má v danou chvíli udělat, jak řešit 
		situace, vycházet z kontextu, správně sociálně a verbálně reagovat.
		 Ve škole je 
		to nazýváno vyrušováním, děti stále mluví, vyhrknou, co je zrovna 
		napadne, přerušují druhé, skáčou do řeči, drmolí si pro sebe, pošťuchují 
		a provokují druhé, šaškují, pitvoří se, poutají pozornost.  Mají 
		počmárané, pošpiněné, zmuchlané, roztrhané sešity, knihy, pracují s 
		extrémními výkyvy, jednou na jedničku, jindy na 4-5. Nedokážou pracovat 
		soustavně, reagují odlišně (než vrstevníci) na odměny a tresty, jsou 
		nepoučitelné. Nedokážou postupovat krok po kroku, "držet se na uzdě", 
		poučit se z nezdaru. Mimo školu jsou tyto "podivnosti" zdrojem 
		sociálního odmítání.  2. 
		Poruchu motoricko-percepční je možno vidět na první pohled
		 Dítě je 
		motoricky neobratné, nešikovné, pohyby postrádají jemnou přesnost a jsou 
		lehce ataktické, chybějí souhyby při chůzi. Motorický výkon připomíná 
		mladší dítě a opravdu v neurologickém vyšetření jsou zřejmé tzv. "soft 
		sign" -měkké příznaky, typické pro vývojové opoždění nebo minimální 
		poškození CNS.  3. Dále 
		je přítomna porucha emocí, která je jak primární, tak sekundární, 
		vyplývající z trvalé frustrace  Projevuje se 
		emoční labilitou, iritabilitou, explozivitou, u adolescentů dysforií a 
		pocity nudy.  4. 
		Nejvíce rušivým příznakem je impulzivita,
		 která úzce 
		koreluje se sociální maladaptací a je prognosticky nepříznivým 
		symptomem. Projevuje se nedostatečným potlačením a zpracováním impulzů. 
		Je vyjádřena v oblasti motorické - hyperaktivitou, v emoční - náladovými 
		zvraty a zlostnými výbuchy.  V oblasti 
		kognitivní - nepozorností, zbrklostí a zároveň nerozhodností. V oblasti 
		sociální - sociální dezinhibicí a výraznou maladaptací se sníženou 
		schopností tvořit přátelské vztahy, udržet si kamarády.  Jde o náhlé, 
		ukvapené činy, rychlé závěry k vlastní škodě, neschopnost odložit akci, 
		jednání, bez zřetele na konsekvenci, okamžitým rozhodováním, 
		nepřiměřenou rychlostí v některých oblastech, v jiných nepřiměřenou 
		pomalostí. Dítě napřed jedná, pak myslí, nepoučí se z úrazu, trestu.
		 Chaotičnost 
		a nepredikovatelnost sekundárně narušuje gnostické funkce, takže dítě 
		nesplní úkol, ačkoli intelektové předpoklady k jeho vyřešení jsou. U 
		adolescentů se rychle objeví pocit nudy, stálé hledání něčeho nového, 
		nových senzací a rizik (zvýšená úrazovost), nedostatečná vlastní 
		kontrola, iritabilita, netrpělivost, nestálost, nezralost reakcí, 
		neschopnost reflektovat změny, žití okamžikem (bez budoucnosti). 
		 Dřívější 
		začátek sexuální aktivity (kolem 15. roku), střídání sexuálních partnerů 
		s nepoužíváním ochrany a častějším nechtěným těhotenstvím. 
		Experimentováním s návykovými látkami a až 2x častější risk 
		delikventního chování s následnou soudní dohrou v časné dospělosti.
		 5. Pro 
		dítě nejvíce frustrující je sociální maladaptace,
		 která je 
		dána tím, že děti nejsou schopny hrát si a být s vrstevníky. Děti s ADHD 
		nejsou empatické, altruistické, mají extrémní výkyvy -rozdaly by 
		všechno, aby si koupily sociální akceptaci, kterou okamžitě zničí svou 
		impulzivitou. Jsou frustrovány ze sociální neúspěšnosti.  Objevuje se 
		familiérnost nepříslušná věku (např. tykají učitelům, ptají se na výši 
		platu, věk, rodinu atd.). Snížení tolerance ke stresu vede k šaškování, 
		negativismu, dysforii, poruchám chování (lži, krádeže, necitlivost k 
		lidem, zvířatům), riskování, hazardu (sázky, agresivní jízdy - motorky, 
		auta, otázka adrenalinových sportů).  Dochází k 
		sociální maladaptaci, která způsobuje odmítání všude - doma, ve škole, 
		při sportu, hrách. Odmítání je jak v kolektivu dětí, tak dospělých i 
		rodičů. U hyperkinetické poruchy chování později dochází v 60-75 % k 
		delikvenci, v poslední době často spojené se zneužíváním návykových 
		látek.  Je však 
		nutné si uvědomit, že u 40-60 % dětí s ADHD se nevyskytují tak závažné 
		sociální konsekvence, ale obě skupiny (poruchy aktivity a pozornosti i 
		hyperkinetické poruchy chování) mají vysokou komorbiditu s ostatními 
		psychiatrickými poruchami.  Z toho 
		vyplývá, že ADHD je porucha typická:
		 * 
		neurovývojovým opožděním 
		s odchylnou maturací CNS  * 
		dysregulací neurotransmiterových systémů 
		- noradrenergního a dopaminergního  * a je i 
		vysoce rizikovým faktorem 
		pro vznik dalších psychiatrických poruch    Mnohé 
		děti s diagnózou hyperkinetické poruchy nejsou léčeny  také kvůli 
		tomu, že širokou veřejností, a dokonce i některými odborníky je porucha 
		brána jako mýtus, nebo dokonce podvod. Porucha neexistuje, nebo je pouze 
		behaviorálním projevem nevhodných zevních vlivů.  Ano, odlišný 
		projev chování je behaviorálním projevem, jde však o behaviorální 
		expresi odchylného uspořádání neuronálních mozkových "sítí" neuronálního 
		propojení, určité genetické dispozice (včetně poruchy dopaminergních 
		genů) a minimálního organického postižení.  Je reakcí 
		mozku na podněty z okolí, projevující se odchylnou excitací a inhibicí 
		jiných struktur a jinou neurotransmiterovou aktivitou než u zdravých 
		dětí. Tyto pochody jsou objektivizovány novými zobrazovacími metodami - 
		speciálně jde o změny ve frontálních lalocích, bazálních gangliích a 
		mozečku.  Není to 
		mýtus, ale neurovývojová porucha, která má dalekosáhlé negativní dopady 
		na život pacientů. Projevuje se sociální maladaptací, zhoršeným 
		prospěchem ve škole a horším uplatněním v životě, vede k rodinné 
		dysfunkci, neschopnosti sebekontroly, k problémům s pravidly, řádem a 
		zákonem.    Děti s 
		touto diagnózou mají  * 2-4x 
		více úrazů, 3x více otrav 
		a více hospitalizací  * 
		častější přijetí do nemocnice 
		pro mnohočetná 
		zranění, o 13 % vyšší než u dětí kontrolních. Počítáme-li zvlášť úrazy 
		hlavy, je to o 15 % více proti kontrolní skupině  * 
		neléčená těžká zranění 2x častěji 
		- rodiče a 
		vychovatelé zranění bagatelizují  Co se podílí 
		na tak vysoké úrazovosti? V 50 % je to důsledek poruchy, tj. nedokonalá 
		motorická koordinace, menší fyzická zdatnost, vysoká impulzivita, 
		riskování, opoziční chování se sklonem k hazardu a menší míra 
		rodičovského dohledu.  U 
		adolescentů je časté řízení motorových vozidel před získáním řidičského 
		průkazu, požití alkoholu (na který jsou zvýšeně citliví) před jízdou. 
		Jejich nehodovost je 2-3x vyšší, úrazy a dopravní nehody těžší. 
		   Přitom 
		hyperkinetické poruchy lze příznivě ovlivnit psychofarmaky 
		 a speciálním 
		režimem, a tím zmírnit negativní dopady. Kladnou odpověď na léky oceňují 
		hlavně rodiče, učitelé, pečovatelé a v neposlední řadě i děti samy. Ti, 
		co jsou proti medikaci dětí s diagnózou ADHD, tvrdí, že jde o 
		behaviorální problém, který je vyvolán nevhodnou výchovou, nadměrným 
		hraním počítačových her, dlouhým sledování televize, špatnou stravou 
		nebo nesprávnou dietou, nedostatkem lásky rodičů a malou tolerancí 
		učitelů.  Jistě, je 
		nutné monitorovat i tyto faktory a uvědomit si, že jsou to další 
		činitele, které zhoršují behaviorální expresi poruchy, nestojí však 
		proti medikaci. Naopak, protože děti s hyperkinetickými poruchami mají 
		ve škole mnohem horší výsledky, než by odpovídalo jejich IQ, cokoli 
		vedoucí ke změně je žádoucí.  
		Longitudinální studie dokazují, že jen málo z nich dokončí střední 
		školu. V 70-80 % nastupují na horší práci. Více než 60 % nemá kamarády, 
		v adolescenci více kouří, pijí alkohol, experimentují s drogami a často 
		provozují antisociální aktivity.  Znovu je 
		nutno zdůraznit, že ADHD není lehkou poruchou vztahující se pouze k 
		dětství. Je nutné vyvrátit tradovaná eufemistická tvrzení, že ve 12 
		letech ("jakmile dozraje mozek") sama vymizí, že léčba adekvátními 
		psychofarmaky vyvolá závislost, že porucha nepokračuje do adolescence a 
		že nemá negativní dopad na kvalitu života v rané dospělosti, ale i ve 
		středním věku (do 35 let). U všech tvrzení opak jest pravdou. 
		   Neléčená 
		ADHD je z ekonomického hlediska drahou poruchou  nejen pro 
		množství komorbidních psychiatrických poruch, pro úrazovost, ale i pro 
		vysoký somatický risk (zpomalení růstu včetně výšky, 2,5x vyšší riziko 
		vzniku epilepsie, 60 % poruchy spánku a časté psychosomatické poruchy).
		 Poskytovaná 
		lékařská péče je 2,5x dražší proti kontrolní skupině a ve srovnání se 
		sourozenci bez ADHD. Hyperkinetické poruchy jsou diagnostikovány ve 
		všech věkových kategoriích od dětství do dospělosti.    Typické 
		příznaky ADHD pro jednotlivá věková období  * V 
		kojeneckém období je to porucha základních biorytmů 
		- dítě má 
		přehozený a narušený spánek, nepravidelnou a častou potřebu jídla s 
		ublinkáváním, je neklidné, dráždivé, často pláče.  * V 
		batolecím a předškolním věku 
		způsobuje 
		dysmaturace neurovývojové opoždění s poruchou inhibice jak emoční, tak 
		behaviorální.  * Ve 
		školním věku je nejvýraznější kognitivní dysfunkce, 
		snížené sebehodnocení a školní neúspěšnost při dobrém intelektu. 
		 * V 
		adolescenci sociální izolace, 
		poruchy sebehodnocení, časté poruchy chování, experimentování s 
		návykovými látkami, někdy i šikana. Adolescent s hyperkinetickou 
		poruchou chování může být šikanován, ale též může sám šikanovat. 
		 * V časné 
		dospělosti ADHD-RT 
		(retardovaný 
		typ) se projevuje sociální maladaptací, většinou spojenou s 
		kriminalitou.    
		Nejčastějšími komorbidními poruchami u dětí  jsou 
		specifické vývojové poruchy motorické funkce a školních dovedností 
		(dyslexie, dysgrafie, dyskalkulie), poruchy chování a zneužívání 
		návykových látek, tikové poruchy (včetně Touretteova syndromu), emoční 
		poruchy (deprese a hypomanické stavy), úzkostné poruchy, enuréza a 
		balbuties. Komorbidita ADHD v dětství výrazně zvyšuje výskyt 
		psychiatrických poruch v dospělosti, což bylo zjištěno longitudinálními 
		studiemi.    U ADHD je 
		zobrazovacími metodami zjišťován  * 
		signifikantně menší (-3,5 %) 
		objem mozku a mozečku  * 
		zmenšený objem bazálních ganglií 
		(nc. caudatus, globus pallidus) - hlavně vpravo  * 
		zmenšené corpus callosum  Nálezy jsou 
		u obou pohlaví stejné a korelace zmenšení je pozitivní s tíží 
		hyperkinetické poruchy. Zjištění podporují Heilmanovu hypotézu o 
		pravostranné dysfunkci striatálního okruhu.  Symptomy 
		poruch pozornosti mohou být spojeny s pravostrannou frontální a 
		levostrannou striatální dysfunkcí. Hyperaktivita je dána do vztahu se 
		sníženou perfuzí v nc. caudatus vpravo a v pravém frontálním kortexu, 
		impulzivita s hypoperfuzí ve striatu.    MRI u 
		ADHD prokazuje zmenšený objem:  * mozku
		* mozečku
 * 
		bazálních ganglií vpravo
 * corpus 
		callosum vpravo
 Během 
		fetálního vývoje dochází k výrazně asymetrickému vývoji hemisfér. Tato 
		pravolevá asymetrie (ve prospěch pravé hemisféry) je u ADHD méně 
		vyjádřena. Ztráta asymetrie v korových oblastech (popisovaná také u 
		schizofrenie) nebude pravděpodobně specifická pro ADHD, ale bude 
		znamenat poruchu časného vývoje mozku ve smyslu porušení konfigurace 
		neurálních map v pravé hemisféře.  Mozeček je 
		spojen s prefrontálním okruhem a hraje roli v poznávání ve smyslu 
		kognitivních funkcí. Cerebelární atrofie byla popsána u ADHD v 25 % 
		proti 4 % u kontrol. Zobrazovací techniky ukázaly, že u ADHD hraje roli 
		v etiologii symptomů porucha kortiko-striato-talamo-kortikálního okruhu 
		za přítomnosti téměř nulové pravolevé asymetrie hemisfér.    Prognóza 
		a důležitost edukace  Minimálně 40 
		% hyperkinetických dětí má poruchy chování. V 50 % přechází do 
		dospělosti jako ADHD-RT porucha pozornosti s hyperaktivitou 
		retardovaného typu s diagnostickou "nálepkou" specifické poruchy 
		osobnosti - F 60.2 disociální nebo F 60.3 emočně nestabilní 
		(nejčastěji).  Terapie dětí 
		s hyperkinetickou poruchou musí být komplexní, tzn. zaměřená jak na dítě 
		a rodinu, tak na školu a společnost. Jde o kombinaci farmakoterapie s 
		psychoterapií, socioterapií a edukací všech zúčastněných složek. 
		Informace a edukace rodičů je základní podmínkou pro smysluplnou terapii 
		dětí.  Jde o 
		dlouhodobý proces, který má trvat až do časné dospělosti a v každém 
		vývojovém období dítěte je kladen důraz na jiné oblasti emočního a 
		sociálního vývoje. Důležité je též specifické vedení v otázkách školního 
		zapojení, úspěšnosti ve škole, přípravě na volbu povolání a začlenění do 
		společnosti.  Zde je 
		užitečná a důležitá práce sociálních pracovníků. Osvědčila se skupinová 
		psychoterapie rodičů, při které byl kladen důraz na rozpoznání 
		posilujících podnětů nežádoucího chování a na získání dovedností, jak 
		zvládat toto chování. I doma by dítě mělo zachovávat určitý režim, 
		podobný jako je ve škole.  Důležitá 
		pozornost musí být věnována edukaci. Dítě s hyperkinetickou poruchou by 
		mělo mít odlišně strukturované prostředí než jeho souvěkovci. Z toho 
		důvodu byly založeny dyslektické a vyrovnávací třídy se speciálním 
		režimem (např. přestávky každých 20 minut, učení se vleže na zemi, 
		možnost měnit polohu i místo během vyučovacího procesu atd.). 
		 Ve třídách 
		učí speciální pedagogové (etopedové), kteří při maximálním počtu 12 dětí 
		ve třídě mohou uplatňovat individuální přístup. Taktéž vyhláška 
		Ministerstva školství ČR(čj. 23 472/9291) umožňuje jinou klasifikaci, 
		např. jen písemné hodnocení nebo při komorbidní dyslexii neklasifikování 
		z jazyků. Důležitá je prevence -plánování programů tak, aby relapsů bylo 
		co nejméně.    Velkou 
		roli hraje farmakoterapie  
		Psychofarmaka přinášejí výrazné ovlivnění nežádoucích projevů (hlavně 
		zlepšení kontroly chování), a tím i příznivější sociální odezvu. V 
		případě, že je pro pacienta vypracován vhodný 
		psychoterapeuticko-sociální program, přistoupí se k farmakoterapii při 
		zachování celého specifického terapeutického režimu pro děti s ADHD.
		 Do roku 2003 
		byly léky první volby psychostimulancia, nyní podle FDA jediné 
		psychofarmakon, které má schválenou indikaci dg. ADHD jak u dětí, tak 
		dospělých, je atomoxetin (Strattera). Atomoxetin je selektivní inhibitor 
		zpětného vstřebávání noradrenalinu. Noradrenalin je důležitý v regulaci 
		aktivity, impulzivity a koncentrace pozornosti.  Zlepšuje 
		pozornost, náladu a sociabilitu, snižuje impulzivitu a agresivitu. Toto 
		by byla dlouho očekávaná indikace pro léčbu hyperkinetické poruchy 
		chování, kde je nutné uchýlit se k různým kombinacím psychofarmak s 
		diskutabilními výsledky. Registrace léku v ČR se připravuje.  Atomoxetin 
		má několik výhod z hlediska své akceptace. Jednak pro lékaře, protože 
		nepodléhá speciálním opatřením, která jsou nutná pro návykové látky, 
		jako jsou recepty s "modrým pruhem", trezory, zvláštní evidence atd. 
		Jednak pro rodiče, kteří se vždy zaleknou podávání psychostimulancií 
		svým dětem.  Bojí se, že 
		mnohoměsíčním užíváním se z dítěte stane toxikoman, že bude hubené a 
		malé. Toto vše odpadá u atomoxetinu při stejné účinnosti. Od roku 2004 
		jsou podle uvážení lékaře lékem první volby buď atomoxetin nebo 
		stimulancia, která podléhají speciálnímu režimu o návykových látkách.
		 Stimulancia 
		zvyšují hladinu dopaminu a noradrenalinu, inhibují aktivitu v locus 
		coeruleus, augmentují aktivitu kortikálního dopaminu a působí down 
		regulaci striatálního dopaminu. Podání krátkodobě působícího stimulancia 
		methylfenidátu (Ritalinu) vede k promptnímu zlepšení.  
		Methylfenidát OROS (Concerta) je stimulans s pomalým postupným 
		kontrolovaným osmotickým uvolňováním. Jeho účinek je až 12hodinový, což 
		je plně dostačující a vyhovující pro děti s diagnózou hyperkinetická 
		porucha. Stimulancia jsou účinná asi u 75 % dětí.  Dlouhodobě 
		působící stimulancia amfetaminil (Aponeuron) a pemolin (Pondrex) na 
		našem trhu nejsou registrována. Psychofarmaky další volby jsou 
		antidepresiva. Antidepresiva jsou účinná asi u 30-50 % pacientů s 
		hyperkinetickými poruchami.    Závěr
		 Je jen na 
		rodičích, zda zvolí cestu "farmakologickou", která však vždy musí být 
		spojena s jejich spoluprací zvládat problémy dítěte trpělivostí a 
		důsledností a vhodně nalezenou školou, respektive učitelem. V každém 
		případě je nutné pomáhat svému dítěti na jeho složitější cestě životem, 
		přijímat ho a milovat i takové, jaké je, i když je to někdy "téměř nad 
		lidské síly".    Doc. 
		MUDr. Eva Malá, CSc. Dětská 
		psychiatrická klinika FN v Motole IPVZ, Praha
 Zdroj: http://www.zdn.cz/
   |